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6 de enero de 2017

NUTRICIÓN BASADA EN LA EVIDENCIA...¿Y EN NADA MÁS?

Entre los nutricionistas (y otros sanitarios y/o científicos) hay una discusión habitual, o un enfrentamiento de posturas, entre los de "no hay evidencia" y los de "no podemos esperar a la evidencia". ¿Os suenan las discusiones de twitter tipo "solo hay que retirar el gluten en pacientes celiacos porque es para lo único que hay evidencia" versus "otras patologías mejoran con su retirada y es absurdo no probar un enfoque carente de riesgo solo porque no tengamos evidencia de grado A o no sean respondedores el 100% de los pacientes"? pues a eso me refiero.

Es una postura muy frecuente la que sostiene que no debe aplicarse ningún tratamiento dietoterápico si no hay evidencia concluyente de que funciona. Por "evidencia concluyente" podemos entender que sea lo aconsejado en guías clínicas de referencia, que haya una revisión Cochrane, que lo recomiende alguna institución oficial de prestigio o que haya multitud de publicaciones, preferiblemente RCT's y metanálisis que lleguen a las mismas conclusiones y se consideren de grado A. Es que ni siquiera está claro donde está la linea, para empezar.

Bien, igualmente parece sensato ¿no? Es muy adecuado y prudente... para aquellos que desarrollan su actividad profesional en un campo que no implica el contacto directo con el paciente y no tienen delante a personas a las que intentar ayudar. Es fácil esperar a la mega-evidencia cuando no hay que dar respuestas a nadie.

En nutrición, la dietoterapia que cumple alguno de los requisitos de arriba es muy, muy, muy poca. Por poner un ejemplo de tratamiento dietoterápico que estaría dentro de los estándares comentados podríamos hablar del que ha abierto el post: retirar el gluten en pacientes con celiaquía diagnosticada. Sabemos que funciona siempre y no hay dudas de que ese es el tratamiento a pautar. Pero esta seguridad la tenemos sólo en casos muy concretos y escasos.

De hecho, hay tratamientos indicados en guías clínicas de referencia o recomendados por instituciones oficiales que sabemos que no son los óptimos. Aquí nos sirve de ejemplo la diabetes o la obesidad, dos enfermedades muy habituales en nuestro entorno para las que el tratamiento nutricional propuesto de manera oficial a menudo dista mucho de estar alineado con la evidencia más reciente. ¡Oh, mierda! con lo fácil y sensato que parecía todo ¿no?

Os voy a poner algunos ejemplos que son el día a día en las consultas de nutrición:

✤Pacientes con síntomas digestivos difusos (gases, hinchazón, malas digestiones, estreñimiento o diarrea habituales, dolores, pirosis...) muchas veces son personas que llevan años con esos síntomas a diario, afectando a su calidad de vida, y que no reciben un diagnóstico claro, que llegan con el típico "Síndrome de intestino irritable" (que es un cajón de sastre para pacientes con sintomatología digestiva pero que no cumplen criterios diagnósticos de ninguna patología concreta) y tratamiento farmacológico sintomático: protectores estomacales, laxantes, antiácidos... que con frecuencia ni siquiera les hace sentirse mejor, y son fármacos con efectos secundarios.

✤Pacientes con patologías autoinmunes a los que no se les ha dado ninguna recomendación dietética, a pesar de que muchos casos mejoran con ellas.

✤Otras patologías que no tienen un tratamiento nutricional oficialmente establecido, o que no se suele facilitar en nuestro sistema de salud: migraña, endometriosis, SOP, dislipemias o HTA tratadas exclusivamente con fármacos, enfermedades inflamatorias, estilos de vida o de dieta diferentes del tradicional... o lo más habitual: una mezcla de todo ello.

La opción de aquellos partidarios de no aplicar ningún tratamiento dietoterápico que no esté absolutamente evidenciado, respaldado y comprobado sería decirles que no se les puede ayudar, o en todo caso darles recomendaciones de dieta saludable sin más

Los que trabajamos en consulta a menudo no compartimos esa visión, y me gustaría explicar porqué:

Hay muchos tratamientos dietéticos que aunque no están oficializados o no tienen aún evidencia clara y concluyente, funcionan en muchos casos ("muchos" no significa "todos"):

Sabemos que muchos pacientes con patologías autoinmunes mejoran al retirar gluten y lácteos, que una dieta baja en FODMAPS frecuentemente mejora sintomatología intestinal como la descrita arriba, que hay pacientes migrañosos que responden a una dieta baja en histamina, que existe la intolerancia al gluten no celiaca aunque no tengamos aún criterios diagnósticos claros, que hay suplementos nutricionales que pueden mejorar algunos síntomas del SOP o de la endometriosis, que una pauta low carb puede ser muy útil en determinados casos de síndrome metabólico, resistencia a la insulina u obesidad... etc.

Además sabemos también una cosa muy importante, que a mi modo de ver es la clave de la cuestión: probar durante un tiempo un enfoque dietético determinado puede no mejorar al paciente, ya hemos dicho que no son métodos infalibles y que de muchos de ellos falta investigación, pero resulta que si no funciona el resultado es sencillamente neutro. El paciente no va a empeorar. No se corre ningún riesgo por retirar el gluten dos semanas, ni por hacer una dieta baja en FODMAPS veinte días, ni por pedir una analítica de función de enzima DAO y probar una dieta baja en histamina, ni por tomar un suplemento de inositol un par de meses, ni por aumentar el contenido en omega3 de la dieta habitual un tiempo... Son tratamientos que pueden ser engorrosos para el paciente, pero no peligrosos. No les podemos garantizar una mejoría, pero sí que no van a empeorar. En ese terreno, la nutrición tiene ventaja frente a la farmacología.

A la vista de esto, a muchos de nosotros nos parece que vale la pena probar, si el paciente está dispuesto. ¿De verdad creéis que es mejor no hacer nada "porque no hay evidencia"? ¿Sabiendo que pueden mejorar de manera radical problemas que a menudo se llevan arrastrando años? ¿Os parece que a una persona que lleva media vida con dolor y malestar digestivo no le merece la pena probar una dieta estricta dos semanas que si no funciona tampoco le va a empeorar? ¿Qué dar un suplemento nutricional a una dosis segura que ha demostrado eficacia en algunos pacientes, es poco profesional solo porque no tengo una revisión Cochrane que lo respalde?

Aquí quiero hacer un inciso importante: hay quien con una argumentación similar a la que estoy exponiendo justifica el usar enfoques dietéticos concretos y muy restricitivos con TODO el mundo, o con TODOS los que sufren alguna dolencia concreta. A menudo respaldados sólo por sus propias creencias, o porque a ellos mismos les funcionó ese enfoque y garantizando la eficacia de ese tratamiento. Seguro que os vienen algunos a la mente.

Nada más lejos de lo que estoy hablando: para empezar a un paciente hay que valorarlo de manera global, dos personas con la misma sintomatología pueden precisar de enfoques distintos en función del resto de su historia clínica, su situación personal, su estado de ánimo y su estilo de vida. Y como llevo repitiendo todo el rato, siempre hay que tener muy presente que son enfoques que no funcionan siempre con todos los pacientes, que no tienen una evidencia concluyente detrás y que por tanto hacer una recomendación categórica, universal y excluyente de otros tratamientos está totalmente fuera de lugar. Como consejo, desconfiad de aquellos que promulgan un solo tratamiento dietético para todo el mundo.

En resumen, creo que es adecuado plantear un tratamiento dietoterápico sin evidencia concluyente cuando:

Imagen del texto de Paloma Quintana sacada de aquí
  • Tiene alguna lógica a la luz de la fisiopatología y lo que sabemos de nutrición, y hay algo publicado aunque no sea evidencia de grado A.
  • No vaya a causar un perjuicio al paciente, en caso de que no funcione.
  • El paciente esté totalmente informado de que no hay garantía de mejora, de en qué consiste el tratamiento y desee probar a pesar de todo. 
  • El profesional tenga la solvencia suficiente, esto es: una titulación que le permite hacer intervención nutricional y es capaz de adaptar cada enfoque a la persona que tiene delante, controlar la evolución y el tiempo, y tomar las precauciones adecuadas, si es necesario, para garantizar la inocuidad del tratamiento. Además es capaz de valorar distintos enfoques y aplicarlos en función del caso.

Y hay otra situación más que pasa a menudo y que se da de bruces contra el muro de la evidencia: un paciente mejora de manera indiscutible siguiendo una estrategia dietética que en principio no tiene ninguna lógica y no le vemos explicación científica. Y si, eso pasa. En esos casos tenemos dos opciones: decirle al paciente que se deje de tonterías porque lo que le pasa "no es posible", o asumir que lo importante es que el paciente se siente mejor y darle el mejor consejo dietético asumiendo esa estrategia alimentaria que le está funcionando aunque no sepamos porqué.

Al ser este un tema muy controvertido, he recurrido como otras muchas veces a nuestro grupo de #Nutrifrikis en el que además de contarnos la vida, criticar las nutrigilipollleces del mundo y planear vacaciones en Mallorca, también nos consultamos dudas, nos pedimos ayuda y comentamos casos complejos. Os dejo la opinión de algunos compañeros con mucha experiencia y desempeño profesional más que contrastado:

Pablo Zumaquero, probablemente de los mejores DN del país a nivel clínico:
Pasar consulta y aplicar la ciencia es complicado. Y más cuando son patologías poco estudiadas (en nutrición). Queremos mejorar la salud del paciente y nos vale cualquier cosa que no tenga grado A de evidencia, pero no podemos aplicar tratamientos complejos sin tener ni idea de si van a funcionar. Por ejemplo, el gluten. Yo mismo he retirado gluten en un vitíligo y hubo una mejora enorme, pero también lo que quitado en algunas fibromialgias y lo he vuelto a poner al no ver resultados. ¿Hay que retirar siempre gluten? No, es absurdo. ¿No hay que retirarlo nunca? Para nada, se puede probar y si hay mejora al retirarlo, seguir, no es mala una dieta sin gluten.  En conclusión: hay que personalizar. No todo vale para todos, no hay que complicarle la vida a la gente sin saber qué leches estamos haciendo, pero tampoco vamos a cruzar los brazos si no hay grado A para poder hacer tratamientos sencillos y no peligrosos.  

Rubén Murcia, aunque Rubén no pasa consulta también es interesante ver que opina "desde fuera". Al Sr. Murcia le cuesta ser parco en palabras y su opinión ocupa más de un folio, con lo que os voy a copiar aquí un extracto y os dejo el texto completo en este link:

(...) Pues yo opto de nuevo por probar por el consentimiento del paciente por otras terapias nutricionales. Recordemos que restringir un alimento, o dar un suplemento como un aminoácido, un mineral o una vitamina, en general no será ni mucho menos tan peligroso como comenzar un tratamiento farmacológico. No perdemos nada, y con un nutricionista, se restrinja un alimento, o se restrinjan varios, seguramente siempre se comerá mejor que si no recurrimos a este tipo de profesionales especializados.

Virgina Gómez (AKA Dietista Enfurecida),  con amplia  experiencia en consulta, especialmente con patologías autoinmunes e intestinales:
En mi caso, aunque no funciona con todo el mundo, he tenido pacientes, especialmente de enfermedades autoinmunes y digestivas, que han mejorado considerablemente al retirar gluten y lácteos, recuerdo especialmente a un par de pacientes con artritis reumatoide y a una chica con colitis ulcerosa que desde que empezaron con la dieta y hasta la fecha no han tenido más brotes y sus parámetros de inflamación han mejorado signficativamente.

Paloma Quintana, que lleva varios años atendiendo en consulta privada y tiene el mismo problema que Rubén a la hora de sintetizar. Así que igual que antes, os dejo el texto entero en este link, y copio un pequeño extracto:
(...) Debemos tener claro que la medicina basada en la evidencia no consiste en que la práctica sea SOLO BASADA EN LA EVIDENCIA, la experiencia profesional y los conocimientos forman parte del puzzle, y se nos olvida a veces, pero sobre todo, algo que los que no se enfrentan a pacientes obvian por completo son  las preferencias individuales, el amoldar evidencia científica, experiencia clínica y respeto por los gustos y decisiones del paciente será la clave el tratamiento.En muchas ocasiones, el efecto por ejemplo de la retirada de un alimento o grupo de alimentos puede que no sea únicamente fisiológico, pero sin embargo ayudar perfectamente a la mejora.

Bárbara Sánchez, que cuenta con una amplísima experiencia en consulta, atendiendo además a un volumen elevado de pacientes (si tiene tanta demanda, será por algo):
Cuando leo en RRSS a gente dictando verdades absolutas en base a este u otro estudio científico siempre pienso: "esta gente no trata con personas reales".
Es cierto que como profesionales de la salud debemos basarnos en la evidencia científica, por supuesto. Pero también en la experiencia y en nuestro criterio. Si a una persona le sienta mal: la leche pero no otros lácteos, la avena en copos pero no la harina, el tomate crudo pero no cocinado... ¿Por qué tomarlo?
Nuestro deber es que esa persona tenga otras opciones y se encuentre cómoda sin que su salud se vea comprometida.

Carlos Rios, que aunque es muy joven como para tener mucha experiencia, con la que tiene llega más lejos que otros en veinte años:
Estadísticamente NO significativo no siempre es igual a clínicamente NO significativo. Hay que saber interpretar el valor de esta “p” dado que puede ser"estadísticamente significativa" si, por ejemplo, se toma una muestra amplia y "no significativa" si la muestra es pequeña. En este sentido, además del tamaño, la dispersión de la muestra puede ser bastante grande si el grupo de pacientes es muy heterogéneo, por lo que también saldrá “no significativo”, pero no significa que haya sido inefectivo para todos. Además, confirmar la hipótesis utilizando un valor de “p” es una decisión binaria (sí o no), pero las decisiones en clínica suelen abarcar contextos más complejos y con más matices. Del mismo modo, una intervención nutricional que sea estadísticamente significativa, a efectos prácticos, puede ser irrelevante en consulta, por ejemplo, una diferencia de 1,5 kilos de peso entre dos dietas después de 6 meses de seguimiento. Los profesionales sanitarios debemos tomar los resultados de los ensayos con precaución, saber interpretarlos y contextualizar con más información, como por ejemplo, la experiencia clínica y personal adquirida.

Aitor Sánchez, sin experiencia en consulta, pero sí en debates de este tipo:
Es normal que tengamos escepticismo ante métodos que todavía no tienen una gran evidencia a sus espaldas, puesto que estamos rodeados de muchos reclamos que van en esa línea.
Sin embargo, explorar con un paciente que está en tratamiento diferentes estrategias dietético-nutricionales que conlleven riesgo cero y sin adquisición de productos de dudosa eficacia es algo lógico y normal en las variaciones del día.
Lo más coherente a nivel de pensamiento es situarse entre las opciones que marcan a la leche o al pan como venenos o imprescindibles: ni una cosa ni otra. Son un alimento más, y como prescindibles que son, no deberíamos rasgarnos las vestiduras de explorar una dieta exenta de estos alimentos si puede reportar beneficios en casos concretos y está explicado correctamente al paciente.

Luis Cabañas (AKA Luka), él cree que no escribe muy bien. Tampoco tiene una gran experiencia clínica por el mismo justificado motivo que Carlos, pero si trata con humanos en su trabajo de doctorado:
Cuando se hace un protocolo de una investigación se contempla el individuo prototipo: criterios de inclusión, criterios de exclusión, cómo se selecciona la población, cómo se diluyen los posibles sesgos asociados a la inclusión o exclusión, cuándo se hace qué y por qué no antes... o que el prototipo más prototipo firme el consentimiento informado, ¡que quizá no quiere participar!
Al final se crea el individuo utópico, cuyas respuestas se estrujan en la "bendita n" utópica para arrojar unos datos aclarados, macerados y maltratados según la visión de la persona que escriba las conclusiones, cocidos en una discusión con lo que ya hay.
La gracia no está en buscar pacientes utópicos, sino en entender que ese proceso intenta ser estéril para rascar un poco en el por qué ocurre un proceso tan concreto como lo que se haya querido afinar; la pretensión del diseño idílico es crear herramientas que faciliten al clínico una puerta más; poner otra baldosa amarilla que seguir, o no. Que puede dar resultados, o no.
De la utopía académica y su complejidad el clínico debe recoger nuevos caminos potenciales que probar, sabiendo que la realidad es bastante más compleja; de la pericia del clínico de intentar cosas distintas en un mundo distinto, el académico debe crear preguntas que falsear y replicar, intentando discernir qué afecta más y por qué. Por eso muchas cosas son útiles antes de que tengan evidencia, y mucha evidencia es inútil porque parte de preguntas mal formuladas que no entendieron la complejidad de un sistema.
Por eso no todo es evidencia, y a veces lo evidente era seguir una intuición, o negociar con la realidad la alternativa más humana. 
Muchas gracias compañeros por estar siempre ahí y por permitir que nos retroalimentemos unos a otros y por ser el mejor Consejo de Sabios al que acudir con cada duda profesional, caso complicado o nutriproblema.

El resto, tenéis a vuestra disposición los comentarios para aportar vuestra opinión al respecto.

Actualización 8/01: de entre los comentarios, me parecía una pena que el de Edu no formara parte del post, así que lo voy a añadir aquí para que sea más visible:

Eduard Baladia, D-N de la Red de Nutrición Basada en la Evidencia (Academia Española de Nutrición y Dietética):
Muy buena entrada, me ha gustado mucho la forma en que lo has desarrollado y muchas de las cosas que has comunicado. Muchas felicidades. Sin duda esta sería una forma perfecta para iniciar un debate muy interesante. 
Me gustaría aclarar algunas cosillas (son para reforzar, lo que se ha dicho, no para rebatirlo): (1) el mundo de las evidencias nunca quiso dictar cómo deben proceder los profesionales, sino ayudar en su toma de decisiones; (2) en el propio sistema de generación de las evidencias se incluyen siempre los consensos y opiniones, ya que pueden ser la claves para seguir con la mejor práctica existente en ese momento cuando no hay pruebas; (3) el propio sistema de generación de evidencias ya incorpora las preferencias de los profesionales y de los pacientes (desde el sistema GRADE, como mínimo). Si alguien dijo lo contrario, se equivocó o no conoce a fondo el mundo de las evidencias.
Ahora bien, me sumo al comentario de Antonio Mas sobre intervenciones supuestamente “neutras”. Además de lo dicho por Antonio sobre la posibilidad de tener efectos secundarios no estudiados y el aumento del coste económico por parte del usuario, hay que sumarle cualquier aumento del uso de recursos (económicos y humanos), la pérdida de oportunidad y el aumento de la carga de enfermedad que deberá afrontar el sistema sanitario por haber aplicado algo ineficaz. 
Vamos a imaginar que en el momento A no encontramos tratamiento eficaz para la migraña y que como buenos profesionales que intentamos ser nos vamos a una analítica de déficit DAO, que es el último cartucho que podemos quemar. Es muy probable que a la dieta especial le añadamos Migrasin, quizás por coherencia. Imaginamos que percibimos que nos funciona en el 80% de los casos. Bien, ¿qué pasa si en el momento B sale una prueba imparcial con otro tratamiento? Podemos pensar que, daremos con dicha prueba (cosa que no siempre pasará), la evaluaremos de forma adecuada y si nos convence empezaremos a usar este otro tratamiento. Desgraciadamente rara vez ocurrirá así. Puede pasar que el estudio diga que funciona en el 75% de los casos, si lo contraponemos a nuestro 80% de experiencia, nos equivocaremos seguro en la elección (nuestro 80% no es fiable, está sesgado en los 5 dominios: sesgo de selección, ejecución, detección, desgaste e información). Puede pasar que otro profesional haya gastado cierto dinero en un sistema de análisis de déficit DAO, así que existan reticencias a cambiar. O que el terapeuta no quiera “arriesgarse” a cambiar por algo que nadie usa porque es muy nuevo. Y así un largo etcétera. 
¿Habéis probado la suplementación con 600mg/día de magnesio para la migraña? https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26752497 ¿Por qué no? El metaanálisis salió en 2016. Si no lo habéis detectado (que es normal) es que empiezo a estar en lo cierto. La puesta a prueba es mucho más barata que el análisis de déficit DAO, pero cuenta con menos historia y menos difusión. ¿Cuánto tiempo pasará antes de ser más usado el magnesio que la analítica DAO y Migrasin? Cuanto más tiempo pase, más probable que estemos perdiendo recursos, oportunidades de encontrarse mejor (calidad de vida) y quizás una mayor carga de enfermedad deba ser soportada por el sistema sanitario.
Con esto, solamente intento ejemplificar cómo un tratamiento teóricamente neutro, puede no serlo tanto. ¿Y entonces no se puede probar algo sin que tenga evidencias detrás? Claro que sí, pero no pierdas de vista y reconoce lo débil que es tu recomendación, evalúa bien todos los potenciales efectos adversos (pero todos) y estate alerta de las nuevas pruebas (fundamental). 
Sé que Lucía lo sabe, pero si lo dejo aquí podrá ser leído por más gente.
Gracias de nuevo por la entrada, es muy buena.


4 de diciembre de 2016

GUÍA PARA PACIENTES QUE VAN AL NUTRICIONISTA




El nutricionista, ese profesional de segunda, al que vamos para perder unos kilos, que nos da una dieta en un papel y nos pesa cada quince días. Ese individuo con un cursillo de dos meses que nos dice lo que ya sabemos sobre comer yogures desnatados y cosas a la plancha, y que aunque "nosotros la teoría ya nos la sabemos" vamos para estar controlados, por unos eurillos, que para pesarme tampoco hace falta mucho.

Mal que nos pese, para gran parte de la población, eso es un nutricionista, y ese es su trabajo. Es normal que cuando acuden a uno de verdad, a menudo se sorprendan y no comprendan porque las cosas no son como esperaban

Es cierto que gracias al trabajo de muchos compañeros, esto está cambiando. Pero aún nos pasa que cuando sale Aitor en la tele hablando de algún tema nutricional que no sea adelgazar, las llamadas pidan cita con "el doctor", porque evidentemente todo lo que no sea perder uno kilos, es cosa de médicos, ya se sabe. Y no pocos se frustran al decirles que "no somos médicos, somos dietistas-nutricionistas".

Así que si eres de esos que aún tiene la imagen descrita arriba del nutricionista, lee antes de pedir cita con alguno:



  • No somos médicos: no somos endocrinos, ni médicos especialistas en nutrición. Porque la nutrición no es una especialidad de medicina, es una profesión distinta. Si has ido al endocrino, no has ido al nutricionista. Lo ideal sería que pudiéramos trabajar juntos en los casos que así lo requieran, pero de momento la organización sanitaria pública no lo permite. Eso sí, no somos ni más ni menos que otro sanitario. Y somos los únicos realmente capacitados para hacer intervención nutricional. Somos dietistas-nutricionistas y técnicos superiores en dietética. Ni más ni menos. Tienes derecho a saber que titulación tiene el profesional que te atienda. Si no está a la vista, pregunta.

  • No te cobramos "por una dieta": si quieres un menú o una dieta, Google te da tropecientas de manera gratuita. Te cobramos por el tiempo dedicado en consulta a conocerte y saber que necesitas, por el tiempo que tu no ves, en el que nosotros trabajamos en tu caso, a menudo consultando a compañeros o buscando la última evidencia disponible y valorando que es viable y que no para ti. Y por el tiempo que hemos invertido en formarnos (y seguimos invirtiendo) para saber que papel te hay que dar ;-).

  • Seguro que decís eso, pero luego le dais lo  mismo a todo el mundo: A veces tu caso es sencillo, estás bien de salud y quieres perder unos kilillos por estética, eres joven y activo, y con un par de modificaciones en tus costumbres, lo tenemos. Otras tienes varias patologías y además te acaban de diagnosticar insuficiencia renal, con el añadido de que llevas una dieta vegana y ninguno de los profesionales que te atiende te sabe aconsejar en tu dieta. Puede que seas el padre o madre de una niña con varias alergias, que además está en bajo peso y tiene problemas para tragar. Otras llevas tanto tiempo haciendo dietas milagro que tu metabolismo está dado vuelta y tu masa muscular es tan pobre que hacerte perder esos kilos sin perjudicar más a tu salud es una odisea. También puede que quieras mejorar tu marca en esa maratón dentro de tres meses pero te sientas muy flojo y además los geles que toman tus amigos a ti te dan retortijones. Quizás te estás recuperando de un cáncer, en bajo peso, con mucha medicación que interfiere en tu tratamiento nutricional y además comías muy mal antes de la enfermedad y quieres mejorar. A menudo tienes síntomas digestivos que te amargan el día y la vida, y solo te dan omeprazol y te dicen que tienes "colon irritable" pero tu no mejoras y ya no sabes que hacer. Otras veces estás perfectamente pero quieres llevar una dieta Paleo porque has leído sobre ello, pero te haces un poco de lío con tanta información y quieres que te ayudemos, teniendo en cuenta que comes de menú de lunes a viernes. También puede que estés preocupado porque tu hijo preadolescente tiene un sobrepeso importante y el pediatra te ha dicho que está al borde de la diabetes, y no sabes como mejorar su dieta para cuidar su salud. O tal vez tengas problemas hepáticos, o una enfermedad autoinmune, o colitis ulcerosa, o fenilcetonuria o diabetes tipo I. ¿Crees de verdad que a todos os vamos a dar el mismo "papel"? si es así, no nos pidas cita.

  • No lo sabemos todo, menos antes de conocerte: cuando llamas para pedir tu primera cita, podemos darte alguna pincelada de que vamos a hacer, muy probablemente tengamos una web o página en redes sociales donde tu mismo puedas leer sobre nuestra filosofía de trabajo. Pero es absurdo que nos exijas que te detallemos con esmero como va a ser tu tratamiento cuando solo sabemos de ti tu nombre. Párate a pensar si le exiges lo mismo a otros sanitarios. No sabemos cuantas consultas necesitas, ni cuanto vas a mejorar, ni que tipo de enfoque es mejor para ti, ni si te vamos a dar un menú semanal o no. Sencillamente porque no te conocemos y no podemos valorar tu caso. No en vano solemos invertir alrededor de una hora en la primera consulta para conocer con detalle tu historia clínica, dietética, ponderal, objetivos, estilo de vida, etc. Si quieres saber todo eso, acude a consulta, no nos pidas imposibles por teléfono o mail.

  • La nutrición no es una ciencia exacta: de hecho mi amigo Marc te diría que ni siquiera es una ciencia ;-). Cada persona, cada cuerpo, cada estilo de vida, es único. Lo que le sirve a Pepe, no le sirve también a María, porque en un tratamiento nutricional hay muchas variables que no controlamos, más allá del organismo de cada cual, está el ambiente, la familia, la implicación, el tipo de vida... todo eso que no controlamos y que además varía en un mismo individuo de un día otro. Sumado a las propias patologías, genética y metabolismo. No podemos garantizarte resultados, porque ni depende de nosotros, ni están en nuestra mano la inmensa mayoría de variables. Y si me permites un consejo, huye de quien te lo prometa.

  • No podemos trabajar sin ti: precisamente por todo eso, nuestro trabajo depende en gran parte de tu implicación y esfuerzo. No es tan sencillo como "cada 8h te tomas una pastilla". Puede que tengas que cambiar tu compra, tus hábitos, tu ocio... ¿estás dispuesto? Puede que haya motivos médicos para que renuncies a alimentos o bebidas que te encantan, puede que sea necesario que hagas una dieta restrictiva durante un tiempo. Seguramente te pediremos que reduzcas notablemente el consumo de ciertos productos muy palatables y aumentes otros que no estaban muy presentes en tu día a día. Tu eres una parte imprescindible del tratamiento, si no deseas cambiar nada, es mejor que no vengas a vernos, porque trabajamos sobretodo con cambios en tu estilo de vida. Por nuestra parte prometemos adaptarnos a tus gustos y circunstancias hasta donde sea posible, y ayudarte y apoyarte, y buscar alternativas y maneras de hacértelo más fácil, y acompañarte en el camino. Pero tienes que andar tu.

  • Respétanos y respeta nuestro tiempo: sabemos que es injusto que no puedas disponer de nuestros servicios en el Sistema Nacional de Salud, luchamos para que eso cambie, pero mientras tanto te atendemos en consulta privada. Como cualquier otro profesional pagamos alquileres, seguros, impuestos, cuota de autónomos y a veces hasta trabajadores, y seguro que sabes que las cosas no están fáciles en este país. Cuando llegas tarde, no podemos alargar tu cita, porque perjudicamos a los pacientes puntuales que llegan tras de ti. Cuando no vienes y no avisas, o lo haces quince minutos antes, perdemos el tiempo que te hemos reservado. Respeta la política de cancelaciones de cada profesional y respeta su tiempo como nosotros respetamos el tuyo. Sí no estás dispuesto a hacerlo, no nos pidas cita.


Gracias a todas las compañeras y compañeros que día a día en vuestra consulta, en vuestros centros de investigación, en vuestras redes sociales, en ponencias, formaciones y docencia, en medios de comunicación y en la calle, ponéis de verdad en valor la profesión, trabajáis por su imagen y su lugar en la sanidad y en la sociedad, y dais la cara por todos. Vosotros, que trabajáis desde abajo, sin un asiento asegurado y luchando con la puta realidad sois los que merecéis toda la visibilidad y todos los micros para que os oigan. Gracias compis.

28 de noviembre de 2016

¿CÓMO PUEDO REDUCIR EL CONSUMO DE AZÚCAR?

Photo credit: Foter.com / CC0

Sé que estáis hartos de oír lo de que hay que tomar menos azúcar añadido, que muchos productos del supermercado lo contienen en cantidades elevadas, que es una de las principales batallas a ganar para mejorar nuestra dieta... bla, bla. No os voy a dar la brasa con eso hoy. Es hora de pasar a la acción.

Hay estrategias que funcionan para bajar ese consumo, siempre y cuando cumplamos dos requisitos fundamentales: el primero es querer, el segundo tener un poco de paciencia.

Cuando estamos muy acostumbrados a sabores dulces, a cafés con azúcar, yogures edulcorados, refrescos, galletas, chocolates con leche... es necesario que reduzcamos ese umbral de dulzor que tenemos tan alto. Por eso un cambio radical puede hacer que muchos productos sin azúcar no nos sepan bien. 

En cambio si lo hacemos de manera paulatina será más fácil, llevadero e iremos acostumbrando a nuestro paladar. Os aseguro que pacientes que se tomaban más de una cocacola al día, pasadas unas semanas se sacian con un par de tragos, porque les parece excesivamente dulce. Que personas que desayunaban y merendaban Chocokrispies con Colacao, son capaces de disfrutar de un porridge con plátano o unas tostadas y no les apetece el chute de azúcar anterior. De verdad. Se puede. Pero hay que querer.

¿Y SI LO CAMBIO POR EDULCORANTES?

Parece el camino fácil: me paso a los refrescos zero o light, a los yogures edulcorados, a la bollería "sin azúcar" y problema resuelto ¿no? No. Os explico por que.

En primer lugar, con esta solución seguimos manteniendo muy alto ese umbral del dulzor, no lo bajamos a límites normales, a aquellos en los que una fruta nos parece dulce y dispara nuestros mecanismos de recompensa. Seguimos necesitando ese umbral tan alto para conseguirlo. No parece una gran solución.

En segundo lugar, porque que muchos edulcorantes sean acalóricos y no suban la glucemia, no los hace inocuos. Hoy sabemos que su consumo afecta de manera negativa a la microbiota intestinal, entre otras cosas, también causan molestias digestivas y no funcionan en pérdida de peso ni en prevención de la diabetes.

Además, el problema de dichos productos "sin azúcar" está lejos de ser únicamente el azúcar. Se caracterizan por ser un conglomerado de ingredientes poco saludables que no deberían estar presentes en la alimentación habitual.

La solución, no es cambiar el azúcar por edulcorantes, es aprender a disfrutar del sabor verdadero de los alimentos y desengancharnos de esos productos y de esos sabores tan artificialmente dulces. Si solo te gusta el café con azúcar, el cacao azucarado, los yogures azucarados.... alomejor lo que gusta es el azúcar, no el café, el cacao o el yogur.

YO QUIERO TOMAR MENOS AZÚCAR ¿CÓMO LO HAGO?

Vamos con algunas estrategias fáciles, cada cual que se las aplique a su punto débil:

  • CAFÉS E INFUSIONES: si sois de poner azúcar o edulcorante desde siempre a vuestra bebida, no es buena idea que lo quitéis de un día para otro porque es probable que no os sepa bien. Bajad la cantidad paulatinamente: si ponéis dos cucharaditas, empezad por una y media durante una semana, luego una y al cabo de una semana media y así hasta cero.
  • REFRESCOS: los que consumís refrescos a diario, sean light o no, reducid. Poneos un tope semanal. Si tomáis, no sé, cinco a la semana, poneos un límite de dos y explorad otras alternativas: infusiones con hielo, zumo de tomate, café, o , llamadme loca, agua.
  • CHOCOLATE: el chocolate de más del 85% cacao sigue siendo chocolate, con mucho menos azúcar. Si os cuesta, empezad por un 70% e id subiendo. Se puede.
  • GALLETAS, MAGDALENAS Y SIMILARES: pan integral, siempre va a ser mejor que cualquiera de esas elecciones. Con tomate y aceite, con aguacate, con crema de cacahuete sin azúcar, con queso, con hummus...
  • CEREALES DE DESAYUNO: antes de pasar a una versión sin azúcar como pueden ser los copos de avena o el arroz inflado sin nada más, podéis usar los Corn Flakes como versión intermedia, que tienen alrededor de un 8% de azúcar, cuando lo habitual es que ronden el 20% o más.
  • COLACAO O NESQUICK: en casi cualquier supermercado venden cacao puro. Empezad mezclándolo con el azucarado, mitad y mitad, poco a poco id subiendo el porcentaje de puro hasta que consigáis eliminar el colacao y disfrutar del verdadero sabor del cacao.
  • YOGURES: dejad los yogures de sabor, que suelen tener más de 10g de azúcar por envase, y los edulcorados. Yogur natural. Si os sabe ácido, mezcladlo con fruta, con pasas, con canela. O empezad poniéndole un poco de azúcar y poco a poco vais bajando, como con el café.

¿Quien aporta alguna ayuda más?